Page 95 - Clinical Practice Guideline

ภาคผนวก༛จ.

฽บบประ฼มิน༛Motor༛power༛฿นผูຌปຆวย฽ขนขาอ຋อน฽รง
฼กรด༛(Grade)
฽รกรับ
D/C
6༛฼ดือน
3༛฼ดือน
1༛฼ดือน
ส຋วนทีไประ฼มิน ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
ขวา ซຌาย ขวา ซຌาย ขวา ซຌาย ขวา ซຌาย ขวา ซຌาย
฽ขน

ขา
ลายมือชืไอผูຌตรวจ .................... .................... ...................... ......................
วัน༛฼ดือน༛ป຃ทีไประ฼มิน

฼กรด/ระดับ༛0༛ =༛กลຌาม฼นืๅอ฼ปຓนอัมพาต/฽ขนหรือขาเม຋มีการ฼คลืไอนเหว฼ลย
฼กรด/ระดับ༛1༛ =༛กลຌาม฼นืๅอเม຋มี฽รงหดตัว฽ต຋฿ยกลຌาม฼นืๅอหดตัวเดຌ/มีการ฼คลืไอนเหว
༛ ༛ ༛ ༛༛ ปลายนิๅวมือ-฼ทຌาเดຌ฼ลใกนຌอย
฼กรด/ระดับ༛2༛ =༛กลຌาม฼นืๅอมี฽รงทีไ฼คลืไอนเหว฽นวราบกับพืๅน
฼กรด/ระดับ༛3༛༛=༛฽ขนหรือขาสามารถยกเดຌ༛฽ต຋ตຌาน฽รงทีไกดเวຌเม຋เดຌ

฼กรด/ระดับ༛4༛༛=༛฽ขนหรือขาสามารถยกเดຌ༛฽ต຋ตຌาน฽รงทีไกดเดຌนຌอยกว຋าปกติ
฼กรด/ระดับ༛5༛༛=༛฽ขนหรือขามีก้าลังปกติ฿นการตรวจจะท้าการตรวจทัๅง༛4༛รยางคຏ

กรมการ฽พทยຏ฽ผนเทย฽ละการ฽พทยຏทาง฼ลือก༛กระทรวงสาธารณสุข 87