Page 83 - Clinical Practice Guideline
P. 83
ภาคผนวก༛ข.
บบบันทึกขຌอมูลผูຌปຆวยรคหลอดลือดละสมอง
ลขทีไ..................................༛
สวนทีไ༛1༛ขຌอมูลทัไวเป༛
ชืไอ-นามสกุล...........................................................ลขทีไบัตรประชาชน..................................༛
ทีไอยูทีไสามารถติดตอเดຌ.........................................................................................................วัน/ดือน/
ปกิด༛(สากล)............................................วัน/ดือน/ปกิด༛(เทย)..........................................
ธาตุจຌารือนหลัก...............................ธาตุจຌารือนรอง...............................อายุ............ป............ดือน
สวนทีไ༛2༛ประวัติการจใบปຆวย
วันดือนปทีไมาพบพทยຏ.....................................................................................วลา.......................น.
อาการส้าคัญ..........................................................................................................................................༛
ประวัติการจใบปຆวย฿นปຑจจุบัน..................
.............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
ประวัติการจใบปຆวย฿นอดีต..............
..............................................................................................................................................................
ประวัติครอบครัว༛................
.................................................................................................................................................................
ประวัติสวนตัว༛.................
.....................................................................................................................................................
การรับประทานอาหาร........................................................การนอน.............................................
การถายปຑสสาวะ.............................................................การถายอุจจาระ...............................
การตรวจรางกายทัไวเป
อุณหภูมิ༛(T)............................องศาซลซียส༛ ความดันลหิต༛(BP).....................มม./ปรอท༛
การหาย฿จ༛(R)................................ครัๅง/นาที༛ ชีพจร༛(P)......................................ครัๅง/นาที༛
น้ๅาหนัก.............................................กิลกรัม༛ สวนสูง.........................................ซนติมตร༛
BMI.......................༛
กรมการพทยຏผนเทยละการพทยຏทางลือก༛กระทรวงสาธารณสุข 75
