Page 103 - Clinical Practice Guideline

ภาคผนวก༛ญ.
ตัวอย຋าง฽บบประ฼มินคุณภาพชีวิต༛Stroke༛Speciພc༛Quality༛Of༛Life༛(SS-QOL)
ของ฾รงพยาบาลวัฒนานคร༛(สาขา฽พทยຏ฽ผนเทย)༛

ชืไอ-สกุล.................................................................฼ตียง...............
คะ฽นน
1 2 3 4 5
คุณภาพชีวิต
฼หในดຌวย ฼หในดຌวย ฼ฉยโ เม຋฼หในดຌวย เม຋฼หในดຌวย
อย຋างยิไง ปานกลาง ปานกลาง อย຋างยิไง
1.༛ พลังชีวิต
༛ 1.༛ฉันรูຌสึก฼หนืไอย฼กือบตลอด฼วลา
༛ 2.༛༛ฉันตຌองหยุดท้างาน฽ละพักระหว຋างวัน
༛ 3.༛༛ฉันรูຌสึก฼หนืไอย฼กินกว຋าทีไจะท้าสิไงทีไอยากเดຌ
2.༛ บทบาท฿นครอบครัว
༛ 1.༛༛ฉันเม຋เดຌช຋วยท้ากิจกรรม฿นครอบครัวนอกจากความสนุก
༛ 2.༛༛ฉันรูຌสึก฼ปຓนภาระของครอบครัว
༛ 3.༛༛สภาพร຋างกายของฉันมีผลต຋อชีวิตส຋วนตัว
3.༛ การ฿ชຌภาษา
༛ 1.༛༛คุณมีปຑญหาดຌานการพูด༛฼ช຋น༛พูดติด༛พูดเม຋ชัด༛หรือ༛เม຋
༛ 2.༛༛คุณมีปຑญหาดຌานการ฿ชຌ฾ทรศัพทຏ༛หรือ༛เม຋
༛ 3.༛༛คนอืไนสงสัย/เม຋฼ขຌา฿จ฿นสิไงทีไคุณพูด༛༛หรือ༛เม຋
༛ 4.༛༛คุณนึกค้าพูดทีไตຌองการเม຋เดຌ༛หรือ༛เม຋
༛ 5.༛༛คุณมีปຑญหาตຌองพูดซ้ๅา฼พืไอ฿หຌผูຌอืไน฼ขຌา฿จ༛หรือ༛เม຋
4.༛༛การ฼คลืไอนเหว
༛ 1.༛༛คุณ฼ดินล้าบากหรือเม຋༛(ถຌา฼ดินเม຋เดຌ฿หຌขຌามเปขຌอ༛4༛
༛ ༛ ฽ละ฿หຌคะ฽นน༛1༛฿น༛ขຌอ༛2-3)
༛ 2.༛คุณ฼สียการทรงตัว฼มืไอกຌม༛หรือ฼อืๅอมมือจับสิไงของ༛
༛ ༛ หรือ༛เม຋
༛ 3.༛༛คุณ฼ดินบันเดล้าบาก༛หรือ༛เม຋
༛ 4.༛คุณตຌองหยุดหรือพักมากกว຋าทีไคุณตຌองการ฼มืไอ฼ดิน
༛ ༛ หรือ฿ชຌ༛Wheelchair༛หรือเม຋
༛ 5.༛༛คุณยืนล้าบากหรือ༛เม຋
༛ 6.༛༛คุณลุกจาก฼กຌาอีๅล้าบากหรือ༛เม຋

กรมการ฽พทยຏ฽ผนเทย฽ละการ฽พทยຏทาง฼ลือก༛กระทรวงสาธารณสุข 95