Page 86 - แนวทางการดูแลผู้ป่วยมะเร็งระยะท้ายฯ

86 แนวทางการดููแลผูู้�ป่่วยมะเร็งระยะท�ายแบบป่ระคัับป่ระคัองแบบบูรณาการ

ภาคัผู้นวก 2.2คัผู้นวก 2.2
ภา
แบบป่ระเมินและติดูตามอาการผูู้�ป่่วยระยะสำุดูท�ายป่ระเมินและติดูตามอาการผูู้�ป่่วยระยะสำุดูท�าย
แบบ
Department of Family Medicine, Ramathibodi Hospital
ESAS
ESAS (Edmonton Symptom Assessment System) (Edmonton Symptom Assessment System) ฉิบับภาษาไทย ฉิบับภาษาไทย

โป่รดูวงกลมหมายเลขที�ตรงกับระดูับคัวามรู�สำึกของท�านมากที�สำุดู ณ ขณะนี�ป่รดูวงกลมหมายเลขที�ตรงกับระดูับคัวามรู�สำึกของท�านมากที�สำุดู ณ ขณะนี�
โ

ไม�มีอาการป่วดู มีอาการป่วดูรุนแรงที�สำุดู
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(กรุณาระบุตำาแหน�งที�ป่วดูในแแผู้�นภาพดู�านหลัง)

ไม�มีอาการเหนื�อย / อ�อนเพลีย มีอาการเหนื�อย / อ�อนเพลียมากที�สำุดู
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ไม�มีอาการคัลื�นไสำ� มีรุนแรงที�สำุดู
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ไม�มีอาการซิ่ึมเศร�า มีอาการซิ่ึมเศร�ามากที�สำุดู
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ไม�วิตกกังวล วิตกกังวลมากที�สำุดู
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ไม�มีอาการง�วงซิ่ึม / สำะลึมสำะลือ มีอาการง�วงซิ่ึม / สำะลึมสำะลือมากที�สำุดู
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ไม�มีเบื�ออาหาร เบื�ออาหารมากที�สำุดู
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

สำบายดูีทั�งกายและใจิ ไม�สำบายกายและใจิเลย
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ไม�มีอาการเหนื�อยหอบ อาการเหนื�อยหอบมากที�สำุดู
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ป่ัญหาอื�นๆ ไดู�แก� (ถี�าป่ัญหาดูังกล�าวรุนแรงมากคัะแนน = 10)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ชื�อผูู้�ป่่วย ทำาโดูย ผูู้�ป่่วย
วันที� เวลา ผูู้�ดููแล
อ น ื � ๆ ไ ดู � แ ก �

Copyright: Brucra E, MD Version 1991
Thai version translated by Darin Jaturapatporn, MD, Montarat Chinda, MD and team. E-mail:drdarinj@yahoo.com