Page 109 - Clinical Practice Guideline

ภาคผนวก༛ฏ.

ตัวอย຋าง฽บบฟอรຏมการ฼กใบขຌอมูลผูຌปຆวย฾รคหลอด฼ลือดสมองทีไมีปຑญหาการกลืนล้าบาก༛
฿บหนຌา฼บีๅยว༛฽ละพูดเม຋ชัด༛ของ฾รงพยาบาลพุนพิน༛จังหวัดสุราษฎรຏธานี

ชืไอ-สกุล༛................................................༛อายุ༛.........༛ป຃༛HN༛๧๧๧๧๧๧๧༛AN๧๧๧๧๧๧.๧༛
Admit༛วันทีไ.........................................༛฾ทร......................................༛
Discharge༛วันทีไ.........................................༛
༛ Intermediated༛care༛ ༛ Refer༛back༛ ༛ Admit༛for༛rehabilitation༛
༛Principal༛diagnosis.༛๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧
●
༛Comorbidity༛diagnosis.༛๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧
●
༛Type༛of༛stroke༛༛ ༛༛Ischemic༛stroke༛༛ ༛༛hemorrhagic༛stroke༛
●
༛NIHSS༛(National༛Institute༛of༛Health༛Stroke༛Scale)༛
●
༛Facial༛palsy༛(0 =༛Without༛facial༛paralysis)༛
●
༛༛ ༛ ༛ (1༛=༛Minor༛facial༛paralysis)༛
༛༛ ༛ ༛ (2༛=༛Partial༛facial༛paralysis)༛
༛༛ ༛ ༛ (3༛=༛Completefacial༛paralysis)༛
༛ ༛ ༛ Admit༛grade๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧༛Discharge༛grade๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧.༛
༛Dysarthria༛(0 =༛Without༛dysarthria)༛
●
༛༛ ༛ ༛ (1༛=༛Mild༛or༛moderate༛dysarthria)༛

༛༛ ༛ ༛ (2༛=༛Severe༛dysarthria༛or༛anarthria)༛
༛ ༛ ༛ (UN=Intubation)༛
༛ ༛ ༛ Admit༛grade๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧༛Discharge༛grade๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧.༛
༛Dysphagia༛༛༛ ༛ ON༛NG༛tube༛ ༛༛No༛NG༛tube༛
●
༛ ประ฼มินการกลืน༛༛ ༛ ผ຋าน༛ ༛ เม຋ผ຋าน..........ml.༛฼นืไองจาก.....................༛
༛ ON༛NG༛tube༛วันทีไ..................................༛Off༛NG༛tube༛วันทีไ๧๧๧๧...๧๧๧๧๧๧๧๧..༛
༛ADL༛(Barthel༛Activities༛of༛Daily༛Living)༛
●
༛Overall༛ADL༛
●
༛ ༛ ༛ Admit༛๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧score༛Discharge๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧༛score༛
༛Feeding༛ADL༛
●
༛ ༛ ༛ Admit༛๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧༛score༛Discharge๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧๧༛score

กรมการ฽พทยຏ฽ผนเทย฽ละการ฽พทยຏทาง฼ลือก༛กระทรวงสาธารณสุข 101